Inschrijven

Stap 1 - Persoonsgegevens
Stap 2 - Verzekeringsgegevens
Stap 3 - Overige gegevens
Stap 4 - Controle en bevestiging

Vul hieronder uw adresgegevens in.

Achternaam
Tussenvoegsels	(van, de, etc.)
Voorletters
Roepnaam
Geslacht	Man Vrouw
Straatnaam
Huisnummer
Toevoeging	(kamernummer, a, bis, etc.)
Postcode
Woonplaats
Land	Nederland Duitsland België
Telefoonnummer
Mobiele telefoon
E-mail

Geboortedatum
Geboorteplaats
BSN (Dit nummer staat meestal op je zorgverzekeraarspas)
	Ik heb geen BSN.
Waar vind ik mijn BSN? Het burger service nummer (BSN) staat onder andere op je zorgpas, rijbewijs en identiteitsbewijs. Zie op de voorbeelden hieronder waar je het BSN kan vinden.
Nationaliteit	Nederlandse Anders, namelijk
Burgerlijke staat	Gehuwd Gescheiden Alleenstaand Samenwonend Weduwe/weduwnaar Onbekend Overig